Chirurgia della valvola aortica
CONCETTI GENERALI
ANATOMIA DELLA VALVOLA AORTICA
La valvola aortica è situata nel cuore alla base dell’arteria aorta ascendente appena prima dell’origine delle due arterie coronariche.
In cosa consiste l’intervento di SOSTITUZIONE VALVOLA AORTICA?
La sostituzione valvolare aortica è un intervento “a cuore aperto” che viene eseguito dai cardiochirurghi per stenosi (restringimento) o insufficienza (incontinenza) della valvola aortica.
COS’E’ E COME FUNZIONA LA VALVOLA AORTICA?
Il cuore ha 4 camere con funzione di pompa divise in destre e sinistre. Le camere destre pompano il sangue nei polmoni, quelle di sinistra pompano il sangue nel resto del corpo. La parte sinistra fa la maggior parte del lavoro ed ha quindi un compito più pesante di quella destra. Le principali camere pompanti del cuore sono chiamate ventricoli. Poiché il ventricolo è una pompa, deve avere sia una valvola di ingresso che una valvola d'uscita. La valvola aortica si trova nella parte sinistra del cuore ed è una valvola d'uscita. Essa si apre per permettere al sangue di uscire dal ventricolo sinistro (la principale camera pompante del cuore) e si chiude per impedire al sangue di ritornare indietro.
COSA CAUSA UN MALFUNZIONAMENTO DELLA VALVOLA AORTICA?
La valvola aortica può non funzionare per svariati motivi. Ad esempio, può essere anomala dalla nascita (malattia congenita della valvola aortica), o può ammalarsi con l'età (malattia acquisita della valvola aortica). La più comune anomalia congenita è la valvola aortica bicuspide. La valvola aortica normale ha tre lembi, ma una valvola bicuspide ne ha solo due. Perciò essa può non aprirsi o non chiudersi completamente. La valvola aortica bicuspide è una anomalia comune ed è presente nell'1-2% della popolazione. Per frequenza, è la seconda causa di malattia aortica che richiede il trattamento chirurgico. Tali valvole possono funzionare normalmente per anni prima di cominciare ad essere disfunzionanti (stenotiche o/e insufficienti). La più comune causa di malattia aortica che richiede un trattamento chirurgico è chiamata "calcificazione aortica senile". La valvola cioè si rovina con l'età. Quando una valvola inizia a rovinarsi, l'organismo deposita calcio, esso restringe il diametro e limita il movimento dei lembi valvolari. Ciò può ostacolare l'apertura della valvola (causando stenosi) o la chiusura (causando Insufficienza o rigurgito). Cause meno comuni di malattia della valvola aortica sono le malattie dell'aorta scendente come l'aneurisma, la dissezione e la sindrome di Marfan.
Quali sono i sintomi di una malattia DELLA VALVOLA AORTICA?
La malattia della valvola aortica può causare una notevole varietà di sintomi, che comprendono la mancanza di respiro (affanno respiratorio), il dolore al torace (angina pectoris), le vertigini e perdita di coscienza (sincope). Una stenosi della valvola provoca un aumento del lavoro che il cuore deve fare per pompare il sangue nell'organismo. Una insufficienza della valvola provoca un ritorno di sangue nel cuore dopo che è stato già pompato fuori. Il muscolo cardiaco deve quindi fare un doppio lavoro per far andare in avanti il sangue che ritorna o indietro.
CON COSA VENGONO SOSTITUITE LE VALVOLE MALATE?
Si possono utilizzare sia protesi biologiche o protesi meccaniche.
Il principale vantaggio delle valvole meccaniche è la loro eccellente durata. Da un punto di vista pratico, non si consumano mai. Lo svantaggio principale è che c'è una tendenza del sangue a coagulare su tutte le valvole meccaniche. Di conseguenza i pazienti con tali valvole devono prendere anticoagulanti o "fluidificanti del sangue" per tutto il resto della loro vita. C'è quindi un piccolo ma ben definito rischio di coagulazione del sangue sulla protesi che può causare embolie nei vari organi.
Si possono utilizzare le protesi biologiche
Esiste una notevole varietà di valvole biologiche (vedi le due foto sopra) che possono essere usate per sostituire una valvola ammalata. Tutte hanno in
comune un ridotto rischio di formazione di coaguli del sangue, ma tutte sono meno durature delle valvole meccaniche. Esse hanno infatti una durata media di circa 12 anni. Quando sono degenerate vanno dunque nuovamente sostituite. Le scelte in questa categoria comprendono gli xenograft, valvole fatta da tessuti animali, il più delle volte valvole aortiche di maiale o valvole "costruite" con pericardio bovino. In alcuni casi vengono utilizzati gli homograft che sono valvole aortiche espiantate da cadaveri umani. Specie in età pediatrica, alcuni chirurghi eseguono un auto trapianto che consiste nello spostare la valvola polmonare del paziente al posto della valvola aortica malata (intervento secondo Ross). La decisione sul tipo di valvola da usare dovrebbe essere presa in accordo con il Suo cardiochirurgo. In definitiva la scelta dipenderà dalle preferenze del paziente, dal suo stile di vita e dai rischi individuali determinati dall'età e da altre condizioni mediche.
COME VIENE ESEGUITO L'INTERVENTO?
La sostituzione della valvola aortica è un intervento che viene eseguito solo dal cardiochirurgo. Viene effettuato in anestesia generale. Prima di essere addormentato vengono inserite delle cannuline in alcune vene del braccio, per l'infusione dei farmaci, e in un'arteria, per la misurazione costante della pressione del sangue. La tecnica tradizionale richiede un'apertura longitudinale (verticale) della parete anteriore del torace attraverso lo sterno che viene tagliato in due parti. Questa incisione è chiamata sternotomia mediana verticale. Attraverso tale apertura il chirurgo può vedere tutto il cuore e l'aorta ascendente. L'intervento richiede che il paziente sia connesso alla macchina cuore-polmone. Per ciò vengono inserite due cannule, una nella parte alta dell'aorta ascendente e una nell'atrio destro. Esse portano il sangue dal paziente alla macchina, dove viene arricchito di ossigeno, e viceversa. Avviata la circolazione extra corporea, il cuore può essere fermato con una speciale miscela di sostanze chimiche chiamata cardioplegia. A questo punto l'aorta viene aperta, la valvola malata rimossa e al suo posto viene inserita una protesi (meccanica o biologica). Poi l'aorta viene richiusa. Appena riceve di nuovo il sangue, il cuore ricomincia spontaneamente a contrarsi. Il paziente può così essere staccato dalla macchina.
PERCHÉ' E' NECESSARIA LA CHIRURGIA?
La valvola aortica è la valvola d’uscita della parte sinistra del cuore. Essa si apre durante la sistole (quando il ventricolo si contrae e spinge il sangue nell’aorta e nel resto dell’organismo). Quando la valvola aortica è troppo ristretta (stenotica), il ventricolo deve faticare per spingere il sangue nell'organismo. Questo lavoro extra consuma notevoli quantità di energia e in definitiva richiede un flusso di sangue in più per nutrire il cuore stesso. Se non c'è un sufficiente arrivo di sangue, il cuore diventa ischemico con conseguente dolore toracico anginoso. La stenosi aortica è di solito progressiva e peggiora con il tempo. Quando la valvola diventa molto stretta, il cuore deve lavorare sempre più duramente sino che ad un certo punto non riesce più a compensare. Compaiono così episodi di bassa pressione sanguinea, (crisi di ipotensione), sincopi, (perdita di coscienza), congestione ed edema polmonare. Anche quando la valvola aortica è insufficiente (perde), il cuore lavora più duramente e si creano problemi identici. Il ventricolo deve pompare più sangue ad ogni contrazione per produrre la stessa gettata in avanti. Si crea una condizione chiamata sovraccarico di volume. Il cuore può compensare questo sovraccarico per molti mesi o anche anni a condizione che l'insufficienza si sviluppi lentamente. Con il tempo il cuore inizia a cedere e compaiono mancanza di respiro e debolezza. Gli eventuali vantaggi potrebbero essere la scomparsa della sintomatologia anginosa, dello scompenso cardiaco e delle sincopi. Le probabilità di successo del trattamento in assenza di complicanze, sono del 95% (percentuale d’insuccesso del 5%).
SOSTITUZIONE DELLA VALVOLA AORTICA CON TECNICA MININVASIVA
(Vedi più esaustivamente in questo sito la sezione dedicata alla chirurgia mininvasiva)
Alcuni chirurghi come il Dott. Gino Di Manici eseguono gli interventi di sostituzione della valvola aortica con tecnica mininvasiva nella quasi totalità dei casi. Essa consiste nel praticare invece di una apertura completa del torace, una apertura parziale dello sterno con una incisione di circa 5 Cm fino al III° spazio intercostale. Ciò consente una migliore ripresa della funzione respiratoria nel periodo post operatorio con auspicabile riduzione delle complicanze, la tecnica mininvasiva si traduce inoltre in una migliore gestione della ferita chirurgica anche in caso di infezione, intuitivamente in una riduzione del dolore post operatorio ed in una riduzione di difficoltà in caso di re intervento. E’ inoltre evidente la riduzione del impatto estetico.
ALTERNATIVE ALLA CHIRURGIA
Esistono alternative al trattamento chirurgico e cioè l’impianto valvolare trans-apicale (TA-TAVI), ossia l’impianto di una endoprotesi valvolare attraverso una cannulazione dell’apice del cuore con un mini accesso toracico o con l’introduzione di una endoprotesi valvolare attraverso il cateterismo dell’arteria femorale all’inguine. Queste metodiche però attualmente, sono indicate solamente per pazienti con grave compromissione dello stato generale o pazienti terminali, non suscettibili cioè di trattamento convenzionale.